gingivectomie – gingivoplastie
gingivectomie – gingivoplastie
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parodontale lorsqu’elle a été des années durant presque la
seule thérapeutique chirurgicale utilisée.
Pendant des années 1960 la gingivectomie était encors très
préconisée.
Elle a disent ses défenseurs ,l’avantage de permettre
l’élimination facile des lésions parodontales en utilisant des
techniques simples.
Ses détracteurs font remarqué que dans des mains inexpertes
elle risque d’aboutir à l’ablation totale de la gencive
adhérente
.
Historique
* Fauchard en 1746:le tartre qui s’insinue entre la gencive et les dents entraîne le gonflement ainsi que le saignement des gencives d’où la nécessité de découper ce ruban de gencive sous lequel s’insinue le tartre.
* En 1867, RIGGS se fait connaître par une technique qui se rapproche de la gingivectomie .la discussion qui suit le rapport de HITCHCOCK sur la technique de RIGGS en 1869 nous apprend que le praticien utilisait sa chirurgie depuis 25 ans.
* ROBICSECK en 1884 ,PICKERILL en 1912,utilisent le terme de gingivectomie pour désigner l’élimination chirurgicale de la paroi gingivale de la poche parodontale.
* En 1935 ,d’autres auteurs dont BLACK en 1915 ,NODIN en 1931 ,WARD en 1928 ,lui associent de façon systématique la suppression de l’os sous-jacent considéré comme contaminé.
* Avec ORBAN en 1930 à1940 s’établi le concept actuel de gingivectomie,le terme de gingivoplastie était introduit par GOLDMAN en1950.
* D ans les années 1960 on s’intéresse plus particulièrement à la cicatrisation après la gingivectomie.
* pour SCHLUGER et coll. en 1978, la gingivectomie fait partie des techniques de chirurgie parodontale réséctrice, c’est essentiellement une exérèse gingivale.
* Pour KARRANZA en 1979,si le terme littéral de gingivectomie signifie excision gingival,c’est en réalité une opération en deux étapes comprenant l’élimination de la gencive malade suivie du détartrage et du surfaçage radiculaire.
* AINAMO en 1980 ,proposait les différentes angulations pour les incisions primaires.
* Pour LINDHE en 1983,la définition initiale de PICKERILL demeure valable.
Définition de la gingivectomie
La gingivectomie est une exérèse chirurgicale par incision
suivie d’excision.
Selon la direction de l’incision, la technique de gingivectomie
sera dite à biseau externe :la lame du bistouri étant incliné à
45° en direction occlusal,elle peut être dite à biseau interne
lorsque la lame du bistouri est inclinée à 15° en direction
apicale.
Buts et objectifs:
Ramfjord en 1979, définit les objectifs de la gingivectomie:
- correction des contours gingivaux et réduction des hypertrophies ou des hyperplasies;
- élimination radicale des poches parodontales modérées supérieures à 3mm;
- accès à l’élimination du tartre et des dépôts radiculaires;
- amélioration de l’accès aux procédés de restauration;
- obtention d’une morphologie favorisant le contrôle de plaque.
Instrumentation
Les plateaux de chirurgie parodontale peuvent être arrangés
de plusieurs façons. Des plateaux différents peuvent être
utilisés pour chaque type d’intervention ou bien on peut
utiliser un plateau standard qui sera complété par des
instruments propres à chaque type d’intervention.
Un plateau standard comporte l’assortiment de base des
instruments utilisés en chirurgie buccale auquel on ajoute
quelques instruments de parodontie.
Ce type de plateau comporte:
•Pré celle;
•Miroir à bouche;
•Sonde(Maille fer);
•Sonde parodontale graduée;
•Manche pour bistouri à lame jetable:
- Manche de Bard-Parker.
- Manche de Blake avec serrage par vis
•Lames jetables de formes différentes :n°15,n°12,n°11
-Instruments de la GBE:
* Matériel du détartrage polissage et curetage ;
* Précelles de marquage de Cran-Kaplan droite et gauche; (elles peuvent être avantageusement remplacées par la sonde parodontale)
*bistouri d’Orban double ou de Goldman-Fox n°8;
* Bistouri de Kirkland n°15 et n° 16;
*Ciseaux à gencive droits et courbes;
*Curettes chirurgicales de Kirkland;
*Spatule à bouche ;
*Pansement chirurgical;
-Instruments de la GBI:
* précelle de marquage ;
* ciseaux à suture;
* pince hémostatique;
* pince porte –aiguille;
* fil de suture;
La gingivectomie à biseau externe
•Définition:
On entend par GBE, une technique correspondant à l’exérèse
gingivale par incision suivie d’excision. La lame du bistouri
étant inclinée à 45°.
•Indications:
* selon la morphologie gingivale:
- gencive attachée suffisante de façon à pouvoir supporter une réduction sans mettre en danger son rôle de protection;
- la texture de la gencive marginale, épaisse et fibreuse, permet une incision franche et un modelage de son contour auparavant inadapté.
* selon les formes cliniques de la maladie parodontale:
- fausses poches résultant des hyperplasies et des hypertrophies gingivales inflammatoires;
- poches supra-osseuses peu profondes.
* sites d’accès difficiles.
•Contre-Indications:
* Gencive marginale mince;
* Gencive attachée insuffisante;
* Quand les poches s’étendent au delà de la gencive attachée dans la muqueuse;
* Quand il existe des poches intra-osseuses;
* Quand l’architecture osseuse doit être modifiée;
* Quand l’état de santé du patient doit faire écarter tous risque d’hémorragie;
* Une contre-indication absolue: l’impossibilité d’obtenir
de son malade une hygiène rigoureuse et efficace.
•avantages:
* Technique simple, bon accès visuel;
* Élimination complète de la poche;
* Résultat morphologique prévisible.
•Inconvénients:
* Indications très limitées;
* Plaie importante,douleur post-opératoire;
*Guérison par seconde intention ;
* Risque de mise à nu de l’os;
*Perte d’attache gingivale;
*Mise à nu du collet de la dent ;
*Incidence phonétique et esthétique de la région incisivo-canine.
•Principe de l’opération:
•Incision continue avec un biseau de 45° à la base de la poche.
•Dissection rigoureuse des tissus de l’espace inter radiculaire;
•Régularisation de la tranche d’incision;
•Modelage de la surface gingivale;
•Détartrage et surfaçage de la racine;
•Protection de la plaie.
•Protocole opératoire
La gingivectomie sera réalisée après la phase du traitement initial. Cette
étape vise à éliminer les causes locales déclenchantes et aggravantes de la
maladie et à recréer des conditions optimales de fonction et d’élimination
de la plaque bactérienne.
Elle comprend:
- motivation à l’hygiène bucco-dentaire;
- le contrôle de plaque;
- le détartrage-surfaçage radiculaire;
- la suppression des causes iatrogènes;
- extraction des dents condamnées;
- Révision des soins endodontiques;
- correction des malocclusions importantes par meulage sélectif;
- Contention;
- Prothèse provisoire.
- anesthésie:
Elle est locale complétée par une infiltration intra-papillaire.
- les points sanglants:
Après l’anesthésie, il semble de visualiser extérieurement la profondeur
des poches. On emploiera la sonde parodontale.
Après avoir introduit cette sonde dans le sillon et noté la profondeur de la
poche, il s’agit de retirer la sonde du sillon et de la placer vestibulairement
su r la gencive avec le repère millimétré au niveau du rebord gingival .
- les points sanglants:
On peut aussi employer une précelle d’un type particulier.
En la pinçant un point sanglant apparaît.
- incisions:
En prenant comme repère les points sanglants,
on pratique une incision
de type biseau externe, c’est à dire que la zone
cruentée se trouve en
regard du vestibule.
L’incision se réalise légèrement apicalement
aux points sanglants.
- élimination du feston gingival:
A partir de l’incision, l’excision des tissus s’effectue par traction en direction
coronaire à l’aide d’une curette ou d’un CK.
- curetage et surfaçage:
* curetage du tissu granulomateux dans les espaces inter-dentaires à l’aide de
curettes. Il est possible que du tartre persiste en sous-gingival, il est alors
éliminé à l’aide de CK.
*Surfaçage et polissage soigneux des surfaces radiculaires à l’aide de
curettes de Gracey.
-correction:
Après l’excision du tissu gingival et curetage et surfaçage radiculaire a lieu
une correction de l’anatomie gingivale de façon à obtenir une configuration
normale d’un tissu gingival.
-hémostase:
C’est souvent la phase la plus longue de la gingivectomie.des millions des
capillaires ont été ouverts .elle se réalise à l’aide de compresse imbibée de
sérum physiologique et maintenue fermement sur le site opératoire pendant
10mn environ.
-pansement parodontal:
Un pansement chirurgical de type Coe-pack est mis en place pour protéger la
plaie.
-soins postopératoires:
* prescription de bain de bouche à commencer dès le lendemain pendant 08
jours;
* Le brossage de la zone opérée sera éviter.
* Éviter les aliments chauds et épicés.
•cicatrisation:
Elle se fait par seconde intention .
La gingivectomie laisse une plaie de tissu conjonctif où
l’épithélium ne subsiste qu’au niveau de quelques digitations
profondes et de l’attache épithéliale si elle n’a pas été excisée
Les cellules conjonctives superficielles dégénèrent .la surface
cruentée est rapidement recouverte d’un caillot sanguin et le tissu
sous –jacent est fortement infiltré de cellules inflammatoires.
A partir du 7éme jours ,l’inflammation diminue progressivement.
24h après l’incision ,la prolifération commence mais la
restructuration de faisceaux de fibres débute tardivement.une
faible ostéoclasie se produit entre le 7éme jour et le 12éme jour
mais elle est réversible.
Les cellules épithéliales augmentent en nombre au bord de la
plaie dès la première heure.Durant la 2éme journée elles
commencent déjà à migrer sue la surface conjonctive qu’elles
colonisent par îlots.Ce processus s’intensifie et au 7éme jour la
plaie est presque entièrement recouverte. Après une quinzaine de
jour la kératinisation est complète.L’épithélium est mature.
La cicatrisation est terminée aux environ du 35éme jour.
La gingivectomie à biseau interne:
•Définition:
GRANT en 1979 définit la gingivectomie à biseau interne ou gingivectomie inverse comme l’exerese de gencive par le biais d’un lambeau.Il s’agit pour eux d’une technique permettant en outre le curetage –surfaçage sous-gingival à ciel ouvert sans exposition intentionnelle de la surface osseuse.
SCHLUGER en 1978 individualise et décrit la gingivectomie à biseau interne comme une technique d’éxèrése gingivale accomplie à l’aide d’un biseau interne.
•Indications:
Ø Gencive de texture fibreuse;
ØGencive attachée insuffisante:la GBI économise la quantité de gencive à exciser;
ØPoches supra osseuses;
ØHypertrophie tubèrositaire;
•Contre -indications:
Ø mêmes interdits et restrictions que la GBE en ce qui concerne les contre indications d’ordre général et l’hygiène bucco-dentaire.
ØPoches infra osseuses;
ØDéfauts osseux nécessitent un remodelage.
•Objectifs:
Schluger et coll en 1977, Klewansky en 1979, l’éviction gingivale par la GBEest limitée dans ses indications par la présence d’une faible hauteur de gencive attachée.
La GBI remédie à cette restriction et combine à la fois l’efficacité
De la section es tissus gingivaux au bistouri ainsi qu’à la néoformation d’une jonction gingivo-dentaire plus coronaire.
•Protocole opératoire:
- la préparation initiale:
Elle est effectuée comme avant toute intervention de chirurgie parodontale;
-asepsie du champ opératoire;
-Anesthésie locale avec un anesthésique contenant un vaso-constricteur,complétée par une infiltration intra papillaire;
-Marquage des fonds des poches:
Met en évidence que la base des poches parodontales est nettement coronaire à ligne muco-gingivale.
- Incision primaire:
En vestibulaire:
La profondeur des poches est visualisée de la même façon que la GBE mais le trait d’incision réalisé avec une lame n° 11 doit commencer à 1 mm de distance de la crête de la gencive marginale.
Le bistouri pénètre dans le tissu gingival jusqu’à la crête osseuse en faisant un angle de 15 à 30° avec l’axe de dent,en fonction de l’épaisseur de la gencive et de la profondeur des poches.L’incision suit le contour des dents.
En vestibulaire:
dans les espaces inter proximaux,elle réserve au maximum le volume de la papille tout en disséquant l’épithélium infiltré.
Le tracé de cette incision doit permettre le rapprochement maximum des papilles au moment des sutures et éviter ainsi la formation de cratères gingivaux plus difficiles à maintenir exempt de plaque qu’une papille arrondie.
En palatin:
Au niveau palatin ,il faut tenir compte de la forme et du volume
du tissu gingival.Il est donc nécessaire que le tracé d’incision
prévoit de désépaissir la muqueuse pour favoriser sa ré application
et coaptation sur les surfaces radiculaires .
L’incision est distante de 1 ou 2mm de la
crêtegingivale,selonl’épaisseur des tissus et la quantité que l’on
désire éliminer.
- Incision secondaire:
Complétant l’incision primaire précède l’exérèse gingivale
comprenant l’éviction de l’épithélium de jonction et de la paroi
gingivale de la poche,ainsi que le désépaississement de la gencive
par sa face interne.
Cette incision sera réalisée avec une lame n°15.
- curetage-surfaçage:
Élimination du tissu granulomateux à l’aide de curettes.Puis surfaçage soigneux des surfaces radiculaires pour éliminer le cément infiltré d’endotoxine et permettre la ré attache de structures épithelio-conjonctives.
-Lavage et hémostase:
Le caillot sanguin doit être le plus fin possible qui favorisera une
bonne cicatrisation.
- sutures:
Après, un dernier examen du champ opératoire pour vérifier
l’efficacité du curetage et du surfaçage ,les deux lambeaux sont ré
appliquée et maintenus sur les surfaces radiculaires par des
sutures point par point ou par une suture continue. Nous
maintenons une pression de 5mn sur le lambeau pour prévenir tout
risque de décollement par suintement sanguin.
-soins postopératoires:
ØBain de bouche à la chlorhexidine;
ØSuppression des irritants locaux et l’alimentation chaude et épicée.
ØRDV après une semaine pour l’ablation du fil de suture.
•Cicatrisation:
A partir du positionnement post-chirurgical des tissus, un nouveau
sillon et une nouvelle attache vont pouvoir se reconstituer lors de
la cicatrisation .Il se produit une réparation sous forme de
fermeture de la poche par formation et adhérence à la racine d’une
longue attache épithéliale.Cette nouvelle attache paraît se
reconstituer en 2 semaines d’après WAERHAUG en 1978 mais en
7jours d’après STAHL en 1976.
Comparaison entre GBE et GBI
Pour évaluer les méthodes ,il faut mesurer les objectifs et considérer les résultats.
Les composantes de l’efficacité d’une technique sont:
La précision du protocole;
L’efficacité des séquences opératoires en fonction des objectifs;
Les résultats à court terme et à long terme.
La précision du protocole:
Les descriptions de GBE et GBI proposent l’une comme l’autre un protocole rigoureux qui apparaît dans le soin porté à la préparation initiale,au sondage,aux incisions toujours effectuées selon des repères cliniques très précis, à l’exérèse des tissus mous et au détartrage –surfaçage en vue directe.
Si l’une ou l’autre de ces séquences est imparfaite,c’est l’échec de la technique.
L’efficacité des séquences opératoires en fonction des objectifs:
La seule séquence qui diffère radicalement,si l’on compare la GBE et GBI est celle des incisions dont l’angulation peut varier de plus de 45° à moins de 45° par rapport à des objectifs qui sont communs:suppression des tissus pathologiques et rétablissement des morphologies favorable à un contrôle de plaque efficace.
* réparation de l’attache:
L’efficacité du biseau externe de gencive dépend du niveau où il est effectué ,idéalement il est coronaire à l’attache conjonctive.
Le niveau d’incision peut se situé léger ment plus apicalement dans l’attache conjonctive si les tissus sont enflammés .
L’efficacité du biseau interne dépend également du niveau où il est effectué ,il assure l’éviction complète de l’épithélium de jonction infiltré.
* réparation gingivale:
Selon WENNSTRÖM en 1983,après excision par GBE de toute la zone de gencive kératinisée et attachée, puis cicatrisation par 2éme intention ,toutes les zones opérées montrent un mois plus tard la reformation d’une zone de gencive kératinisée.
Dans la GBI seule la partie de gencive kératinisée correspondant à l’importance de la réduction de poche est éliminée.la gencive attachée et kératinisée est donc maintenue extemporanément le plus possible.
* comportement de l’os alvéolaire:
La GBE n’expose l’os qu’accidentellement ,la cicatrisation s’accompagnera alors d’une résorption osseuse la plus forte.ROSLING et coll. en 1976 montrent lors de GBE exposant l’os,un moindre comblement des défauts et une perte d’attache par rapport aux autres techniques chirurgicales.
La GBI n’expose pas intentionnellement l’os alvéolaire ,mais peut occasionnellement lui donner accès,la guérison sera alors facilitée par la couverture gingivale de la plait.
Résultats à court terme et à long terme:
-A court terme:
La guérison clinique de GBE est beaucoup plus lente ,la stabilisation du rebord marginal est différée par la croissance tissulaire en direction coronaire.
La guérison clinique rapide de GBI permet l’obtention presque extemporanée du niveau définitif du contour gingival.
-A long terme:
Selon SHANLEY en1980 la GBI permet le même résultat avec un protocole moins agressif.
SCHLUGER et coll. en 1978 ,décrivent la GBI comme une amélioration de la technique de GBE.
Gingivoplastie:
Le remodelage artificiel de la gencive vise à créer des contours gingivaux physiologiques, appelé gingivoplastie, elle a souvent lieu en tant qu’opération secondaire sur une gencive cicatrisée sur la quelle les anomalies ont persisté malgré un traitement préalable.
La gingivoplastie peut être faite à l’aide d’un bistouri, d’un scalpel ou de fraises diamantées ou de procédés d’éléctrochirurgie.
on procède à un effilage de la gencive marginale,
création d’un contour marginal dentelé,
amincissement de la gencive attachée et création de
sillons inter-dentaires verticaux ainsi que modelage
des papilles inter-dentaires visant à produire des
voies de passage pour les aliments.
Autres types de gingivectomie
Papillectomie:
-définition et indications:
La papillectomie consiste en l’excision de papilles interdentaires.Elle permet l’allongement de la couronne clinique dans les cas suivants:
* caries proximales distantes de la crête osseuse( au moins 2mm)
*En prothèse ,léger manque de hauteur proximale pour un moignon.
Outre l’allongement de la couronne clinique ,elle possède d’autre indications à savoir:
* L’excision des papilles flottantes ne reposant sur aucune structure osseuse, durant le surfaçage , afin de bien dégager les embrasures et permettre par la suite une hygiène parfaite.
*L’ablation des hyperplasies ou des hypertrophies papillaires localisées
- Technique:
La papillectomie peut se faire à l’aide d’un bistouri d’ORBAN d’une lame fine montée sur un manche classique.La lame s’insère dans le sillon mésial ou distal parallèlement à la surface radiculaire jusqu’à ce qu’elle éprouve une résistance .Ensuite la partie tranchante se positionne perpendiculairement à a la racine et la papille est sectionnée,la papille est éliminée à l’aide d’une curette.
La gingivoplastie termine le travail.
Les soins postopératoires comprendront des bains de bouche à la chlorhexidine 2fois par jour après les repas,pendant une semaine.
Gingivectomie par electrochirurgie:
C’est un moyen d’excision rapide, le courant délivrer par l’appareil sera ajusté sue le réglage le plus bas permettant d’inciser sans ressentir de résistance appréciable à la pointe de l’électrode bistouri . Son avantage est que l’incision entraîne une hémorragie minime .
L’instrument permet d’inciser le tissu gingival suivant l’angle souhaitable mais à condition que l’électrode ne vient pas au contact de l’os ou du cément.
Gingivectomie par chimiothérapie:
Il existe une technique de gingivectomie au cours de laquelle la gencive est éliminée par des produits chimiques.
Elle consiste à employer une pâte de para formaldéhyde contenant les produits suivants:
La poudre Le liquide
oxyde de zinc Eugénol
Acétate de zinc Huile de coton
Stéarate de zinc
Résine
Para formaldéhyde
Le liquide
Huile de coton
Eugénol
Elle présente des effets indésirables qui sont :
ØFormation d’abcès parodontaux;
ØNécrose tissulaire;
La démarche à suivre est la suivante:
- mélanger la poudre et le liquide ;
- Placer le mélange sur la dent et au niveau de la gencive marginale et le pousser dans la poche;
- Enlever le reste du mélange posé sur le bloc et l’ajouter au mélange plus mou qui vient d’être placé dans la poche;
-Lorsque le mélange a durci, le recouvrir de vernis;
- Au bout de 2 jours enlever le mélange ;
- Répéter le processus jusqu’à ce que l’excès du tissu soit enlevé;
- Cautériser la surface de la plaie en cours de granulation;
- après avoir détaché le tissu nécrotique, traiter la gencive marginale à l’aide d’une solution de 30% de superoxol;
- absorber le superoxol et le poser sur le tissu gingival avec un instrument plat;
- répéter jusqu’à ce que le tissu blanchisse;
- appliquer le superoxol deux fois par semine pendant 5 semaines; appliquer le nitrate d’argent ou autres produits chaque fois que le tissu de granulation tend à devenir trop importante;
- enlever tout le tartre et polir les surfaces dentaires;
- ajuster l’occlusion; administrer au traitement général si nécessaire et controler le patient tous les 3 à 6 mois.
Excision cunéiforme:
- l’excision cunéiforme consiste à l’élimination de tissu fibreux en distal des molaires, le plus souvent 7 ou 8, dans le but d’éliminer une poche ou de rendre possible une restauration prothétique.
Exérèse d’épulis:
les épulis à caractère fibreux sont éliminés par gingivectomie
à biseau externe.
Ceux à caractère fibreux inflammatoire également, mais de préférence à l’aide d’un bistouri électrique du fait de leur tendance hémorragique.
CONCLUSION:
Si le souci de santé bucco-dentaire tend à promouvoir et
enseigner des techniques chirurgicales simples, faciles à
Réaliser et efficaces, telles que la GBE(Ainamo, cité par Shanley, 1980), il n’y pas de traitement « type ».
Les méthodologie chirurgicales s’affinent et la GBI constitue une évolution de la GBE sans pour autant que cette dernière doive être considérée comme désuète.
La GBE est tout aussi efficace que la GBI dans la suppression radicale des poches modérées.
Cependant, la GBI, tout en remplissant les mêmes objectifs d’exérèse et de plastie gingivale, mérite d’être distinguée et promue, du fait de l’économie tissulaire et peut être même
Cependant, la GBI, tout en remplissant les mêmes objectifs
d’exérèse et de plastie gingivale, mérite d’être distinguée et
promue, du fait de l’économie tissulaire et peut être même, du
gain d’attache qu’elle permet, de plus elle représente le
premier temps de chirurgies correctrices par lambeaux.
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